Статья: Инфекционный мононуклеоз у детей
Статья: Инфекционный мононуклеоз у детей
Ирина БАБАЧЕНКО
Инфекционный
мононуклеоз (ИМ) - заболевание с преимущественно капельным механизмом передачи
возбудителя, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, генерализованным
лимфопролиферативным синдромом, проявляющимся тонзиллитом, аденоидитом, генерализованной
лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, а также наличием в крови лимфомоноцитоза
и атипичных мононуклеаров.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Актуальность
проблемы ИМ обусловлена высокой распространенностью герпесвирусных инфекций. По
мнению ВОЗ, в настоящее время речь идет о пандемии герпесвирусных инфекций: до
90% взрослого и детского населения планеты инфицировано герпес-вирусами (ГВ), причем
у 50% из них отмечают манифестное, рецидивирующее течение вызываемых ими
заболеваний. В России и странах СНГ более 22 млн человек страдают от
ГВ-инфекций. Частота инфицирования и заболеваемость ГВ-инфекциями уступают
только гриппу и другим острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ).
Инфекционный мононуклеоз является наиболее характерным типичным клиническим
проявлением ГВ-инфекций. В мире ИМ ежегодно заболевают от 16 до 800 лиц на 100
тыс. населения. В России ежегодно регистрируют 40-80 случаев ИМ на 100 тыс.
населения. По данным отдела эпиднадзора Управления Роспотребнадзора по
С.-Петербургу, в последнее десятилетие отмечается рост показателей
заболеваемости ИМ от 19, 33 на 100 тыс. населения в 1997 г. до 43, 51 в 2007 г., причем у детей в возрасте до 14 лет соответствующие показатели
увеличились в 3 раза (с 71, 39 до 239, 4 на 100 тыс. населения). Это
обусловлено как распространением ГВ-инфекций, так и расширением спектра
обследования пациентов на наличие герпес-вирусов.
ИМ
преимущественно болеют дети: их доля в суммарной заболеваемости достигает
65-80%. Исключение составляют дети первых 6-7 месяцев жизни, защищенные материнскими
антителами. К концу первого года жизни антитела находят у 17% детей.
Максимальная заболеваемость ИМ приходится на 4-8-летний возраст. У лиц старше
30-40 лет заболевание встречается не более чем в 1% случаев, при этом уровень
специфических антител к вирусу Эпстайна - Барр (ВЭБ) выявляется на определенном
постоянном уровне благодаря персистенции вируса в организме. К возрастным
особенностям течения ИМ следует отнести закономерную динамику соотношения
клинически манифестных и латентных форм. У детей первых двух лет жизни доля
латентных форм достигает 90%, у детей в возрасте 3-10 лет она снижается до
30-50%.
Известно,
что у 50% детей и 80-100% взрослых выявляют антитела к ВЭБ - основному
этиологическому фактору ИМ. В 6080% случаев, особенно у детей раннего возраста,
первичная ВЭБ-инфекция характеризуется бессимптомной сероконверсией или
атипичными формами, не диагностируемыми клиницистами. У остальных 20-40%
инфицированных развивается клинически манифестный острый мононуклеоз. У 15-25%
реконвалесцентов ИМ в дальнейшем отмечается рецидивирующее или хроническое
течение инфекции.
Распространенность
цитомегаловируса (ЦМВ), другого часто выявляемого этиологического фактора ИМ, также
чрезвычайно широка. В разных странах в зависимости от условий жизни населения
уровень серопозитивных лиц к ЦМВ колеблется в пределах 25-95%.
Источники
заражения при ИМ - больные манифестными и бессимптомными формами ГВ-инфекций.
Важное значение в качестве основных источников инфекции, определяющих
поддержание высокого эпидемиологического потенциала, имеют не столько острые, сколько
хронические формы ИМ.
Основными
механизмами передачи ГВ являются капельный и контактный. Пути передачи - воздушно-капельный,
контактно-бытовой («болезнь поцелуев»), половой, вертикальный, парентеральный.
Основным
фактором передачи при ИМ является контаминированная слюна, реже - кровь, сперма,
секрет цервикального канала, грудное молоко, донорские органы и ткани. Известно,
что у 70-90% реконвалесцентов инфекционного мононуклеоза ГВ персистируют в
ротоглотке и выделяются в течение последующих 1-18 месяцев. У 10-20% клинически
здоровых людей вирусы также можно выделить из смывов с ротоглотки. ГВ
неустойчивы в окружающей среде. В настоящее время отсутствуют документы, регламентирующие
необходимость проведение изоляционных мероприятий по отношению к больным ИМ.
Летальность.
Течение ИМ, как правило, доброкачественное, приводящее к купированию основных
симптомов заболевания даже при отсутствии противовирусной терапии. Однако
тяжелая форма ИМ характеризуются риском развития угрожающих жизни состояний.
ЭТИОЛОГИЯ
ИМ
характеризуется полиэтиологичностью и вызывается различными видами ГВ и их
сочетанием. В настоящее время описано более 200 представителей семейства
Herpesviridae, ДНК-содержащих вирусов, вызывающих разнообразные болезни не
только у человека и других млекопитающих, но и у птиц, рептилий, амфибий, рыб.
Международным комитетом по таксономии (1995) ГВ человека разделены на 8 групп, которые
с учетом биологических свойств включены в 3 подсемейства Herpesviridae - а, р и
у (альфа-, бета-, гамма-вирусы).
Все
ГВ сходны по размерам и морфологии, способу репродукции в ядрах инфицированных
клеток, способности индуцировать не только острую и хроническую, но и латентную
форму инфекции у человека. Вирионы семейства вирусов герпеса имеют сферическую
форму диаметром от 120 до 300 нм. В центре вириона расположено ядро, содержащее
линейную двухцепочечную молекулу ДНК и окруженное икосаэдрическим капсидом.
Отличительным признаком вирусов этого семейства является их способность
находиться в инфицированных клетках латентно, персистируя бесконечно длительное
время без клинических проявлений. Вирусы семейства Herpesviridae имеют общие
биологические свойства, в том числе эффективные механизмы иммуносупрессии, позволяющие
им пожизненно сохраняться в организме инфицированного человека.
Большинство
клиницистов связывают ИМ с ВЭБ (у-герпесвирус 4-го типа). Однако в настоящее
время доказана роль р-ГВ - цитомегаловируса (5-й тип) и вируса герпеса человека
6-го типа (ВГЧ-6), а также а-ГВ - вирусов простого герпеса (ВПГ )1-го, 2-го
типов в этиологии ИМ. Частота выявления моногерпесвирусного ИМ колеблется от 27,
5 до 39, 5%, в остальных случаях выявляют ассоциации ГВ (от 2 до 5 вирусов).
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез
ИМ обусловлен лимфотропными свойствами ГВ, которые внедряются в клетки
различных органов и тканей, в том числе иммунокомпетентных, что способствует
формированию вторичного иммунодефицитного состояния. Это проявляется
недостаточностью различных звеньев иммунной системы и обусловливает ее неспособность
элиминировать вирусы из организма. Специфические антитела, сохраняющиеся в
течение всей жизни, иногда в высоких титрах, сдерживают прогрессирование
инфекции, но не предупреждают возникновения рецидивов ИМ.
Наиболее
часто регистрируют ИМ, вызванный ВЭБ-инфекцией. Своеобразие патологического
процесса при ВЭБ-мононуклеозе определяется трансформацией и неконтролируемой
пролиферацией инфицированных В-лимфоцитов за счет нарушения их апоптоза. В
условиях угнетения Т-клеточного звена иммунитета это обеспечивает пожизненную
персистенцию вируса в организме человека, развитие злокачественных опухолей
лимфоидных органов, аутоиммунных реакций, индукцию вторичного иммунодефицитного
состояния.
Через
входные ворота (слизистую оболочку верхних дыхательных путей) с помощью
рецептора CD21 ВЭБ адсорбируется на клетках назофарингеального эпителия, инфицирует
В-лимфоциты, что приводит к их поликлональной активации, пролиферации и
размножению возбудителя в инфицированных клетках. Наряду с В-лимфоцитами и
эпителиоцитами назофарингеальной области и слюнных желез ВЭБ инфицирует
Т-лимфоциты, натуральные киллеры (NK), макрофаги, нейтрофилы, эндотелиоциты. В
остром периоде заболевания в периферической крови резко возрастает количество
ОD8+-цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ), в анализе крови часто определяемых как
«атипичные мононуклеары», и Цитотоксические клетки лизируют ВЭБ-инфицированные
В-лимфоциты, что приводит к выделению большого количества антигенов вируса и
освобождению липопротеидов, цитокинов, вызывающих лихорадочную реакцию и, возможно,
поражение печени.
Описаны
два типа развития ВЭБ-инфекции - продуктивный репликативный (лити-ческий) и
непродуктивный. При продуктивном репликативном варианте, характерном для
острого ИМ, происходит репликация вирусной ДНК, причем частицы вируса созревают,
высвобождаются из клетки, приводя к ее гибели. Клинически это проявляется
рецидивом ИМ. При непродуктивной инфекции внедрение вируса в геном хозяина
делает его недосягаемым для иммунного контроля и является одним из основных
механизмов персистенциии ВЭБ и хронизации ИМ. Факторы, способствующие угнетению
Т-клеточного иммунитета, позволяют вирусам вновь вступать в литический цикл, приводя
к рецидиву.
Механизмы
ВЭБ-индуцированной иммуносупрессии обусловлены цитокинами, ингибирующими
выработку у-интерферона (у-ИФН), уменьшающими концентрацию
колониестимулирующего фактора и угнетающими мобилизацию из депо стволовых
клеток. Важную роль в подавлении клеточного иммунитета играют
иммуносупрессорные белки ВЭБ, в том числе белок, имеющий 70% гомологии с
противовоспалительным интерлейкином-10 (ИЛ-10), а также белок, по строению и
функциям близкий рецепторному антагонисту ИЛ-1, и белок (BI3), подавляющий
продукцию ИЛ-12. Интенсивная выработка провоспалительных цитокинов в остром
периоде болезни приводит к реализации клеточного иммунного ответа и
циклическому течению ИМ с выздоровлением. Нарушение цитокиновой регуляции лежит
в основе механизмов иммуносупрессии, обеспечивающих вирусу возможность
«ускользания от иммунитета».
Эффективный
иммунный ответ на внедрение ВЭБ включает в себя как гуморальные, так и
клеточные механизмы. При первичной инфекции формируются нейтрализующие антитела
класса IgM к VCA, позднее - IgG к ранним антигенам (EA). Антитела класса IgG к
нуклеарным антигенам (EBNA) сохраняются пожизненно, не обладают
вируснейтрализующим действием, а являются серологическими маркерами латентной
ВЭБ-инфекции. Основной эффекторной клеткой в противовирусной защите являются
специфические Т-киллеры или CD8+ цитотоксические Т-лимфоциты. Сдерживают
репликацию и распространение ВЭБ и CD4+ Т-хелперы путем активации апоптоза
зараженных В-лимфоцитов через рецептор CD95. Однако после контакта с
зараженными В-лимфоцитами до 80% CD4+ и СD8+ Т-клеток памяти (фенотипа CD45RO+)
также подвергаются апоптозу, погибая через 48-72 часа культивирования.
У
инфицированных ВЭБ пациентов отмечают переключение синтеза антител с класса IgM
на IgA, IgG или IgE, что приводит к развитию аутоиммунных заболеваний или
атопии. Существенно, что ВЭБ способен нарушать механизм переключения синтеза
антител, даже находясь в латентном состоянии, так как его латентный мембранный
белок (LMP1) индуцирует независимую от Т-лимфоцитов ДНКазу (CSR). При
манифестной форме ВЭБ-инфекции повышается также уровень циклических иммунных
комплексов (ЦИК) и снижается фагоцитарная активность лейкоцитов. Циркулирующие
в крови иммунные комплексы могут вызывать неблагоприятные иммунопатологические
реакции. Ближайший и отдаленный прогноз для больного с острой инфекцией, вызванной
ВЭБ, зависит от наличия и степени выраженности иммунной дисфункции. Многие
исследователи связывают процесс хронизациии инфекции и развитие рецидивов с
нарушением баланса между популяциями клонов СD4+ Т-лимфоцитов-хелперов 1 (Th1)
и 2 (Th2) типов на фоне дисбаланса цитокинов. Работами сотрудников НИИ детских
инфекций ФМБА России доказано, что определение уровня сывороточных цитокинов
(у-ИФН, ИЛ-4, а-ФНО) у больных острым ИМ позволяет прогнозировать развитие
рецидивов заболевания и корригировать этиопатогенетическую терапию.
Возрастные
особенности иммунологической реактивности обусловливают неполноценность защиты
от ВЭБ-инфекции у детей первых лет жизни из-за незрелости механизмов
врожденного и адаптивного иммунитета, а также подростков из-за влияния
гормональных сдвигов на иммунную систему. Это способствует более частому
развитию у них хронических форм ИМ.
Проводимые
в последнее десятилетие исследования иммунопатогенеза ИМ герпесвирусной
этиологии (ВЭБ, ЦМВ, ВПГ 1-го и 2-го типов, ВГЧ 6-го типа) изменили устоявшееся
мнение о том, что инфекционный мононуклеоз - доброкачественное, самокупирующееся
заболевание с благоприятным прогнозом, обосновав высокую частоту его хронизации
и возможность неблагоприятных исходов.
Основными
патогенетическими различиями острой и хронической формы ИМ вне зависимости от
этиологии являются изменения характера и силы клеточного иммунного ответа.
Острый ИМ характеризуется напряженным иммунным ответом, нарастающим с тяжестью
заболевания, о чем свидетельствует усиление лейкоцитоза, абсолютного
лимфоцитоза, увеличение числа лимфоцитов всех субпопуляций, в том числе с
маркерами активации CD25 и CD95, повышение сывороточных концентраций IgM, и IgE,
ЦИК, содержания ИЛ-8, ИФН-у и рецепторного антагониста ИЛ-1, рост соотношения
ИФН-у/ИЛ-4. Условием формирования рецидивирующего течения ВЭБ-инфекции является
неадекватный цитокиновый ответ в острую фазу ИМ, характеризующийся слабой
активацией синтеза провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-8 и цитокина Th1 типа
ИФН-у, при усиленной секреции противовоспалительного цитокина Th2 типа ИЛ-4. При
хроническом ИМ выявлено снижение абсолютного количества субпопуляций
ОD3+Т-лимфоцитов, ОD8+Т-лимфоцитов, СD4+Т-лимфоцитов и СD20+В-лимфоцитов по
сравнению с возрастной нормой. В отличие от острого ИМ при хронической форме
заболевания и его рецидивах не только регистрировали существенное уменьшение
численности основных субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, но и не наблюдали
повышенного количества клеток с маркерами активации CD25 и CD95. Проведенные
нами иммунологические исследования позволили обосновать необходимость включения
в схемы терапии хронической формы ИМ иммунокорригирующих препаратов наряду с
противовирусными.
Таким
образом, ИМ относится к болезням иммунной системы, так как под действием ГВ
запускается каскад последовательных иммунопатологических реакций. Даже в
случаях латентного течения инфекционного процесса при персистенции в эпителии и
клетках иммунной системы ГВ, особенно ВЭБ, могут реализовывать механизмы
иммуносупрессии, аутосенсибилизации и атопии. Апоптоз инфицированных
Т-лимфоцитов создает предпосылки для длительной персистенции ВЭБ в В-клетках, хронизации
ИМ, лимфопролиферации, а в ряде случаев - малигнизации лимфоидной ткани из-за
нарушения механизмов Т-клеточного иммунологического контроля. Течение и исход
ИМ зависят от многих факторов: генетического типа иммунного реагирования, наличия
сопутствующих инфекционных и соматических заболеваний, возраста, уровня
нагрузок, характера питания и других, влияющих на состояние и адаптационные
возможности иммунной системы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I.
Международная статистическая классификация болезней X пересмотра (МКБ X)
В
27 - инфекционный мононуклеоз;
В
27.0 - мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом;
В
27.1 - цитомегаловирусный мононуклеоз;
В
27.8 - другой инфекционный мононуклеоз;
В
27.9 - инфекционный мононуклеоз неуточненный.
II.
Клиническая классификация ИМ По типу:
1.
Типичный.
2.
Атипичный (бессимптомный, стертый, висцеральный).
По
тяжести:
1.
Легкая.
2.
Среднетяжелая.
3.
Тяжелая.
По
характеру течения:
1.
Гладкое.
2.
Негладкое: с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением
хронических заболеваний, с рецидивами.
По
длительности течения:
1.
Острое (до 3 месяцев).
2.
Затяжное (3-6 месяцев).
3.
Хроническое (более 6 месяцев).
Клиника
типичного ИМ
В
типичном случае ИМ характеризуется доброкачественным течением и наличием
полного симптомокомплекса, характерного для этого заболевания: выраженного
интоксикационного синдрома, лихорадки, лимфопролиферативного синдрома, проявляющегося
тонзиллитом, аденоидитом, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией,
возможно, экзантемы, а также наличием в крови лимфомоноцитоза и атипичных
мононуклеаров в количестве 10% и более.
Инкубационный
период составляет от 4 до 7 недель, причем выявить точные сроки инфицирования в
большинстве случаев не представляется возможным из-за высокой
распространенности ГВ и возможности заражения не только от больных типичными
манифестными, но также латентными и атипичными формами болезни.
Заболевание,
как правило, начинается остро с появления симптомов интоксикации и подъема
температуры тела до высоких цифр. Однако, несмотря на острое начало, весь
клинический симптомокомплекс формируется в течение 5-7 дней.
Одним
из ранних проявлений лимфопролиферативного синдрома является гипертрофия
лимфоидной ткани носоглотки, которая проявляется затруднением носового дыхания,
аденоидитом, храпом во сне. Поражение ротоглотки в виде острого тонзиллита
является постоянным симптомом ИМ и отражает проявление лимфопролиферативного
синдрома. Характерны яркая гиперемия слизистой мягкого нёба, гиперплазия
фолликулов задней стенки глотки. Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным
или язвенно-некротическим, характеризуется длительным (до 7-14 дней)
сохранением налетов, несмотря на проводимую антибактериальную терапию. Наличие
гнойных, фибринозных, язвенно-некротических наложений на миндалинах, как
правило, обусловлено вирусно-бактериальной микст-инфекцией. Гиперплазия
миндалин достигает II-III степени у всех больных ИМ, при этом обструкция
верхних дыхательных путей наблюдается редко и только при тяжелых формах
заболевания. У 2/3 обследованных детей наряду с высевом того или иного микроба
отмечают нарастание к ним титров антител, что свидетельствует о роли
вирусно-бактериальных ассоциаций в этиологии острого тонзиллита при ИМ.
Изменения в ротоглотке происходят на фоне снижения местной иммунологической
реактивности миндалин, что наряду со способностью ВЭБ блокировать
иммуноглобулины с бактериями на поверхности миндалин приводит к последующей
множественной адсорбции патогенных микроорганизмов на эпителиальных клетках и
массивной бактериальной колонизации нёбных миндалин.
Лимфаденопатия,
характерная для всех больных типичной формой ИМ, проявляется преимущественным
увеличением передне-и заднешейных лимфоузлов. Часто регистрируют
генерализованную лимфаденопатию с вовлечением в патологический процесс 5-6
групп лимфатических узлов. При тяжелой форме ИМ отмечают увеличение
бронхиальных и мезентериальных лимфоузлов. Узлы множественные, подвижные, кожные
покровы над ними не изменены, при пальпации плотные, часто в виде «пакетов», безболезненные
или умеренно болезненные. Отека подкожной клетчатки вокруг лимфоузлов не
наблюдается, но у 25% детей определяется пастозность. Выраженная шейная
лимфаденопатия может сопровождаться лимфостазом, что проявляется одутловатостью
лица, пастозностью век.
Спленомегалия
у больных острым ИМ развивается в половине случаев со второй недели заболевания,
сохраняется длительно.
Гепатомегалия
встречается у большинства больных. Поражение печени может сопровождаться
цитолитическим синдромом с развитием гиперферментемии, однако уровень ее редко
превышает норму более чем в 10 раз. Нарушение билирубинового обмена, клинически
проявляющееся желтухой, встречается крайне редко и характеризуется
кратковременностью. Клинические и биохимические маркеры холестаза (увеличение
билирубина за счет прямой фракции, увеличение щелочной фосфатазы и
гамма-глутамилтранспептидазы, уровня холестерина, р-липопротеидов, желчных
кислот в периферической крови) выражены незначительно. Их чаще регистрируют у
детей старшего возраста с предшествующим поражением желчевыводящих путей
паразитарной (лямблиоз кишечника) или инфекционной (вирусные гепатиты)
патологией.
Экзантему
при ИМ регистрируют у 10-18% больных. Сыпь преимущественно пятнисто-папулезная,
реже геморрагическая с локализацией на лице, туловище, конечностях, чаще
проксимальных отделов. Возможен кожный зуд. В 42-80% случаев развитие экзантемы
связывают с предшествующим применением ампициллина или амоксициллина. У детей
старшего возраста иногда описывают артралгии коленных суставов. В большинстве
случаев все симптомы исчезают или подвергаются значительному обратному развитию
к 3-4-й неделе болезни.
При
оценке критериев тяжести учитывают выраженность и длительность общей
интоксикации, степень увеличения лимфоузлов, степень поражения рото- и
носоглотки, степень увеличения печени и селезенки, количество типичных и
атипичных мононуклеаров в периферической крови.
Тяжелая
форма ИМ характеризуется риском развития угрожающих жизни состояний, обусловленных
гемофагоцитарным синдромом, лимфогрануломатозом, неходжкинскими лимфомами, вплоть
до летального исхода при синдроме Дункана и других злокачественных
лимфопролиферативных заболеваниях. Наиболее часто развивающимся неотложным
состоянием при тяжелой форме ИМ является резко выраженный отек лимфоидной ткани
кольца Вальдейера, который приводит к обструкции верхних дыхательных путей
преимущественно за счет выраженного тонзиллофарингеального воспаления и требует
своевременного назначения глюкокортикоидов. У четверти пациентов, больных
тяжелой формой ИМ, регистрируют распространенные налеты, выходящие за пределы
миндалин, что затрудняет проведение клинической дифференциальной диагностики с
токсической дифтерией ротоглотки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Среди
специфических осложнений ИМ выделяют
1)
ранние, к которым относят разрыв селезенки, асфиксию (вследствие
фаринготонзиллярного отека), миокардит, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит, синдром
«Алиса в стране чудес», психоз и др.;
2)
поздние: гемолитическая или апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура,
гепатит; синдром мальабсорбции; дерматит; орхит; паротит, панкреатит и др.
Особенности
ИМ в зависимости от этиологии и возраста ребенка
При
анализе клинических особенностей ИМ, этиологически связанного с ЦМВ и ВГЧ-6, было
показано, что у пациентов в 3 раза чаще отмечаются высыпания аллергического
характера и явления тромбоваскулита; в 2 раза реже - проявления тонзиллита. У
них реже выявляют увеличение лимфатических узлов и атипичные мононуклеары в
периферической крови; не отмечают храпа и гнусавости голоса. Спленомегалия
выражена в меньшей степени; реже регистрируют повышение АЛТ. С ВГЧ-6 связывают
развитие тромбоцитопенической пурпуры, гемофагоцитарного синдрома, длительного
увеличения лимфоузлов, внезапной экзантемы. В то же время у некоторых больных
цитомегаловирусным мононуклеозом отмечают нетипичные симптомы: миалгию, обструктивный
бронхит, панкреатит, болезненность и припухлость околоушных слюнных желез. При
цитомегаловирусном мононуклеозе лихорадка может нарастать постепенно, первичным
проявлением заболевания может быть одностороннее или двустороннее увеличение
лимфатических узлов шейной группы.
У
детей раннего возраста клиническая картина ИМ характеризуется рядом
особенностей. У них чаще регистрируют кратковременную и умеренно выраженную (до
380С) лихорадку, раннее появление катарального тонзиллита или ангины, частое
поражение носоглоточной миндалины (аденоидит), что приводит к нарушению
носового дыхания, храпу во сне и отеку миндалин с явлениями фарингеального
стеноза с обструкцией верхних дыхательных путей. Характерен длительный
респираторный синдром, проявляющийся насморком и кашлем, что редко отмечается у
детей старшего возраста. Высыпания на коже встречаются чаще. У половины детей
экзантема связана с приемом антибиотиков. Увеличение периферических
лимфатических узлов в виде «пакетов» встречается редко. Обратное развитие
симптомов происходит быстрее, чем у детей старшего возраста. Особенностью
течения ИМ у детей раннего возраста является отсутствие тяжелых форм. Таким
образом, у детей раннего возраста вследствие особенностей клинической картины
ИМ наиболее часто встречаются диагностические ошибки, что требует своевременной
этиологической расшифровки диагноза для коррекции терапии.
АТИПИЧНАЯ
ФОРМА
Атипичная
форма ИМ характеризуются неполным синдромокомплексом и/или поражением
нетипичных для ИМ органов, а также отсутствием атипичных мононуклеаров или
незначительным их количеством (до 5%) при наличии лабораторных маркеров ИМ.
По
нашим наблюдениям, атипичная форма ИМ чаще встречается у мальчиков младшего
возраста (до 7 лет). Острые и рецидивирующие формы атипичного ИМ
преимущественно характеризуются повышением температуры тела до фебрильных или
субфебрильных цифр, полилимфаденопатией, признаками поражения верхних
дыхательных путей (аденоидитом, реже - тонзиллитом); хронические - полилимфаденопатией
и гепатоспленомегалией на фоне нормальной или субфебрильной температуры. При
остром или рецидивирующем атипичном ИМ лейкоцитоз выявляется реже, чем при
типичных формах, а хронические формы чаще протекают на фоне нормоцитоза или
лейкопении. Лимфоцитоз характерен для всех форм ИМ, моноцитоз чаще встречается
при рецидивирующих и хронических формах. Атипичные мононуклеары в
диагностическом количестве при атипичных формах ИМ выявляются более чем в 2
раза реже, чем при типичных. При атипичных формах ИМ IgM к ВЭБ регистрируют
только у 1/3 обследованных детей, в 60-80% случаев выявляют спектр антител
класса IgG. Хронические и рецидивирующие формы ИМ преимущественно являются
микст-инфекцией - ВЭБ + ЦМВ.
ХРОНИЧЕСКАЯ
ФОРМА
При
выявлении у детей длительно сохраняющихся (более 6 месяцев) интоксикационного
(утомляемость, недомогание, сонливость, боли в мышцах, суставах), лимфопролиферативного
(гипертрофия миндалин, аденоидов, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), инфекционного
(повторные ринофарингиты, тонзиллиты, аденоидиты, синуиты, ларинготрахеиты, бронхиты,
пневмонии) синдромов, гематологических изменений (лимфоцитоз, моноцитоз, лейкопения)
на фоне периодического или постоянного повышения температуры тела, а также при
возможном поражении различных органов (печени, почек, сердечно-сосудистой
системы и т.д.) проводится комплексное клинико-эпидемиологическое и
лабораторное обследование пациентов для установления диагноза хронической формы
ИМ. Диагноз хронического ИМ можно считать установленным у ребенка с длительно
сохраняющимся полным или неполным синдромокомплексом ИМ при выявлении
серологических, а также прямых маркеров ГВ (ДНК или антигены ГВ) в различных
биологических средах.
Типичная
форма хронического ИМ характеризуется рецидивами, по клиническим и лабораторным
признакам не отличимым от острого ИМ. Атипичные формы преимущественно протекают
под маской частых респираторных заболеваний, субфебрилитета неясной этиологии и
других заболеваний с поражением нетипичных для ИМ органов. Клинические
наблюдения позволили нам выделить несколько вариантов течения или «масок»
хронического ИМ:
1.
Рецидивирующее течение респираторного заболевания с преобладанием клиники
хронического аденоидита с обструкцией носового дыхания.
2.
Рецидивирующее течение респираторного заболевания без обструкции носового
дыхания.
3.
Длительный субфебрилитет или периодический фебрилитет, сопровождающийся
астеническим синдромом /»синдромом хронической усталости».
4.
Синдром Маршалла (PFAPA - periodic fever, aphthous stomatitis, pharingitis and
cervical adenitis) - периодическая лихорадка (1 раз в 1-1, 5 месяца), сопровождающаяся
афтозным стоматитом, фарингитом (тонзиллитом) и шейным лимфаденитом.
5.
Прочие редкие формы: преимущественно с гематологическими проявлениями - нейтропенией,
анемией, тромбоцитопенией; с поражением ЖКТ - хроническим гастродуоденитом, гепатитом.
Частые
заболевания дыхательных путей мы наблюдали у 79% детей, больных хроническим ИМ.
У детей дошкольного возраста чаще регистрировали рецидивирующие отиты, стенозирующие
ларинготрахеиты, что связано с анатомо-физиологическими возрастными
особенностями дыхательной системы. В этой возрастной группе также в 3 раза чаще
отмечали поражение нижних дыхательных путей - бронхиты и пневмонии. Рецидивирующие
ангины у младших детей встречались в 2 раза чаще, чем у школьников, у которых
поражение миндалин чаще проявлялось клиникой хронического тонзиллита.
У
больных хроническим ИМ, как правило, отсутствует лейкоцитоз, причем у пятой
части детей регистрируют лейкопению (число лейкоцитов менее 5-109/л). В
большинстве случае (у 74% больных) сохраняется относительный лимфоцитоз, моноцитоз
(более 10%). Только у четверти детей с хроническим ИМ непостоянно регистрируют
атипичные мононуклеары, причем в достоверно меньшем, чем при остром, количестве
(2, 3±0, 4% против 14, 2±2%, p<0, 001).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
Синдромокомплекс,
соответствующий картине острого ИМ, может развиваться как неспецифическая
клинически манифестная реакция ретикулоэндотелиальной системы на инфекционный
процесс (мононуклеозоподобный синдром), этиологически обусловленный вирусом
иммунодефицита человека, аденовирусами, а также бактериальными (иерсиниозы) и
паразитарными (токсоплазмоз) агентами.
Дифференциальную
диагностику хронической формы ИМ проводят с заболеваниями, имеющими сходные с
ИМ клиническими синдромами: хронический тонзиллит, ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз, псевдотуберкулез,
вирусные гепатиты, лимфогранулематоз, Т- и В-клеточные лимфомы, лейкоз. В связи
с многообразием клинических проявлений, вовлечением в процесс различных органов,
в том числе нетипичных, процент диагностических ошибок в целом составляет около
70%. Наши наблюдения показали, что наиболее часто диагнозами направления
становятся «ОРВИ, в том числе с аллергической или геморрагической сыпью» (45, 1%),
«Дифтерия ротоглотки» (12, 7%), «лакунарная ангина» (5, 6%). С диагнозом
«инфекционный мононуклеоз» госпитализировали лишь 31% больных.
Для
оптимизации ранней диагностики и уменьшения количества диагностических ошибок, приводящих
к позднему назначению этиопатогенетической терапии, необходимо своевременное
лабораторное обследование пациента, включающее не только методы этиологической
диагностики, но и клинико-биохимические показатели, позволяющие выявить
характер и степень поражения внутренних органов, развитие специфических
осложнений.
Целесообразно
проводить следующие исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое
исследование крови (АлТ, АсТ, антистрептолизин-О, ревматоидный фактор, С-реактивный
белок, протеинограмма), посев из зева/носа на бактериальную флору с
определением чувствительности к антибиотикам, ультразвуковое исследование
органов брюшной полости, кровь на форму 50.
При
наличии показаний может возникнуть необходимость в проведении дополнительных
исследований: посев мочи, посев кала на УПФ, посев кала на дизентерийную группу,
ИФА крови с антигенами возбудителей псевдотуберкулеза и иерсинеозов, ПЦР кала
на ДНК иерсиний, ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенологическое исследование органов грудной
клетки. Больные также могут нуждаться в дополнительных консультациях
специалистов, в особенности при подозрении на хроническую форму ИМ: гематолога,
фтизиатра, аллерголога, ревматолога, пульмонолога, невролога.
Ирина
БАБАЧЕНКО, руководитель отдела респираторных (капельных) инфекций, ведущий
научный сотрудник, руководитель Центра герпесвирусных инфекций при НИИ детских
инфекций ФМБА России, доктор медицинских наук.
С.-Петербург.
Список литературы
Медицинская
газета № 72 (7002) 22 сентября 2010
|